Urgent liver retransplantation due to transmission of intrahepatic cholangiocarcinoma by donor: the first report in the literature / Retransplante de fígado urgente devido à transmissão de colangiocarcinoma intra-hepático pelo doador: o primeiro relato da literatura

ABSTRACT BACKGROUND: Liver transplantation represents the best therapeutic modality in end-stage chronic liver disease, severe acute hepatitis, and selected cases of liver tumors. AIMS: To describe a double retransplant in a male patient diagnosed with Crohn's disease and complicated with primary sclerosing cholangitis, severe portal hypertension, and cholangiocarcinoma diagnosed in the transplanted liver. METHODS: A 48-year-old male patient diagnosed with Crohn's disease 25 years ago, complicated with primary sclerosing cholangitis and severe portal hypertension. He underwent a liver transplantation in 2018 due to secondary biliary cirrhosis. In 2021, a primary sclerosing cholangitis recurrence was diagnosed and a liver retransplantation was indicated. Recipient's hepatectomy was very difficult by reason of complex portal vein thrombosis requiring extensive thromboendovenectomy. Intraoperative ultrasound with liver doppler evaluation was performed. Two suspicious nodules were incidentally diagnosed in the donor's liver and immediately removed for anatomopathological evaluation. RESULTS: After pathological confirmation of carcinoma, probable cholangiocarcinoma, at frozen section, the patient was re-listed as national priority and a new liver transplantation was performed within 24 hours. The patient was discharged after 2 weeks. CONCLUSIONS: The screening for neoplasms in donated organs should be part of our strict daily diagnostic arsenal. Moreover, we argue that, for the benefit of an adequate diagnosis and the feasibility of a safer procedure, the adoption of imaging tests routine for the liver donor is essential, allowing a reduction of the costs and some potential risks of liver transplant procedure.

RESUMO RACIONAL: O transplante de fígado representa a melhor modalidade terapêutica na doença hepática crônica terminal, hepatite aguda grave e casos selecionados de tumores hepáticos. OBJETIVOS: Descrever um retransplante duplo em paciente do sexo masculino, diagnosticado com doença de Crohn e complicado com colangite esclerosante primária, hipertensão portal grave e colangiocarcinoma diagnosticado no fígado transplantado. MÉTODOS: Paciente do sexo masculino, 48 anos, diagnosticado com doença de Crohn há 25 anos e complicado com colangite esclerosante primária e hipertensão portal grave. Foi submetido a um transplante de fígado em 2018 devido a cirrose biliar secundária. Em 2021, foi diagnosticada recidiva de colangite esclerosante primária e indicado retransplante hepático. A hepatectomia do receptor foi de alta complexidade devido à trombose complexa da veia porta, exigindo extensa tromboendovenectomia. Foi realizada ultrassonografia intraoperatória com doppler hepático. Dois nódulos suspeitos foram diagnosticados incidentalmente no fígado do doador e imediatamente removidos para avaliação anatomopatológica. RESULTADOS: Após confirmação patológica de carcinoma, provável colangiocarcinoma, pela congelação, o paciente foi relistado como prioridade nacional, e novo transplante hepático foi realizado em 24 horas. O paciente teve alta após 2 semanas. CONCLUSÕES: O rastreamento de neoplasias em órgãos doados deve fazer parte de nosso estrito arsenal diagnóstico diário. Além disso, defendemos que, em benefício de um diagnóstico correto e da viabilidade de um procedimento mais seguro, a adoção de uma rotina de exames de imagem é essencial em doadores hepáticos, permitindo a redução dos custos e alguns riscos potenciais do procedimento de transplante hepático.

Protocolo de transplante hepático para metástase colorretal irressecável / Protocol for liver transplantation in unresectable colorectal metastasis

RESUMO - RACIONAL: O câncer colorretal é a terceira neoplasia mais frequente e metade dos pacientes desenvolvem metástase hepática. O melhor fator prognóstico na metástase hepática de câncer colorretal (MHCCR) é a possibilidade de ressecção com margens livres, porém a maioria permanece irressecável. O racional em realizar transplante hepático (TH) em pacientes portadores de MHCCR está na ampliação do número de pacientes ressecáveis através de uma hepatectomia total. OBJETIVO: Apresentar protocolo brasileiro para realização de transplante hepático em pacientes com MHCCR irressecável. MÉTODO: O protocolo foi realizado por duas instituições com grande volume de ressecções e transplantes hepáticos no Brasil, baseado no trabalho realizado pela Universidade de Oslo. A elaboração foi dividida em 4 etapas. RESULTADO: É apresentada proposta de protocolo para esta doença a ser validada na aplicação clínica. CONCLUSÃO: Foi possível elaborar protocolo de transplante hepático para MHCCR irressecável a fim de uniformizar o tratamento e melhor avaliar os resultados cirúrgicos.

ABSTRACT - BACKGROUND: Colorectal cancer (CRC) is the third most common neoplasm, and half of the patients with CRC develop liver metastasis. The best prognostic factor for colorectal liver metastasis (CRLM) is the possibility of performing a resection with free margins; however, most of them remain unresectable. The justification for performing liver transplantation (LT) in patients with CRLM regards an increase in the number of resectable patients by performing total hepatectomy. AIM: The aim of this study was to provide a Brazilian protocol for LT in patients with unresectable CRLM. METHOD: The protocol was carried out by two Brazilian institutions, which perform a large volume of resections and LTs, based on the study carried out at the University of Oslo. The elaboration of the protocol was conducted in four stages. RESULT: A protocol proposal for this disease is presented, which needs to be validated for clinical use. CONCLUSION: The development of an LT protocol for unresectable CRLM aims to standardize the treatment and to enable a better evaluation of surgical results.

Protocol for liver transplantation in hilar cholangiocarcinoma / Protocolo de transplante hepático para colangiocarcinoma hilar

ABSTRACT Background: Hilar cholangiocarcinoma represents more than half of all cholangiocarcinoma cases, having poor prognosis and presenting a median overall survival after diagnosis of 12-24 months. In patients who have unresectable tumors with a better prognosis, the proposal to perform liver transplantation emerged for expanding the possibility of free margins by performing total hepatectomy. Aim: To provide a Brazilian protocol for liver transplantation in patients with hilar cholangiocarcinoma. Method: The protocol was carried out by two Brazilian institutions which perform a large volume of resections and liver transplantations, based on the study carried out at the Mayo Clinic. The elaboration of the protocol was conducted in four stages. Result: A protocol proposal for this disease is presented, which needs to be validated for clinical use. Conclusion: The development of a liver transplantation protocol for cholangiocarcinoma aims not only to standardize the treatment, but also enable a better assessment of the surgical results in the future.

RESUMO Racional: O colangiocarcinoma hilar representa mais da metade de todos os casos de colangiocarcinoma; tem prognóstico reservado e sobrevida global mediana de 12- 24 meses após o diagnóstico. A proposta de realizar transplante hepático surgiu para ampliar a possibilidade de margens livres através de hepatectomia total nos portadores de tumoresirressecáveis com melhor prognóstico. Objetivo: Apresentar protocolo brasileiro para realização de transplante hepático em pacientes com colangiocarcinoma hilar. Método: O protocolo foi realizado por duas instituições com grande volume de ressecções e transplantes hepáticos no Brasil, baseado no trabalho realizado pela MayoClinic. A elaboração foi dividida em quatro etapas. Resultado: É apresentada proposta de protocolo para esta doença a ser validada na aplicação clínica. Conclusão: Foi possível elaborar protocolo de transplante hepático para colangiocarcinoma a fim de uniformizar o tratamento e melhor avaliar os resultados cirúrgicos.

Fractures of the distal clavicle: comparison between two surgical treatment methods / Fraturas da clavícula distal: comparação de dois métodos de tratamento cirúrgico

OBJECTIVE: To compare the clinical and radiographic results from osteosynthesis of fractures of the lateral third of the clavicle, using two methods: T plates or anchors together with Kirschner wires. METHODS: Fifteen patients of mean age 34.3 years (range: 19-57) and mean follow-up 22.7 months (range: 14-32) were evaluated. In nine cases, a T plate was used; and in six cases, coracoclavicular fixation was used with anchors in the coracoid process and Kirschner wires through the acromioclavicular joint. The evaluation included the Constant score, personal satisfaction and radiographic assessment. RESULTS: Both types of treatment achieved consolidation in all cases. Group 1 presented a higher Constant score (83.4) than that of Group 2 (76.4) (p = 0.029). Neither of the techniques presented any severe complications, and mild complications were only observed in Group 2 (80%), mostly consisting of migration of the Kirschner wire and superficial infection. CONCLUSION: Surgical treatment of fractures of the distal clavicle using T plates provided the same consolidation rate as shown by coracoclavicular fixation with anchors in the coracoid process and Kirschner wires through the acromioclavicular joint, and better clinical results. LEVEL OF EVIDENCE: Level III evidence was obtained. Comparative retrospective study and therapeutic study were performed. .

OBJETIVO: Comparar os resultados clínicos e radiográficos da osteossíntese de fraturas do terço lateral da clavícula com dois métodos: placa T ou âncoras associadas aos fios de Kirschner. MÉTODOS: Foram avaliados 15 pacientes com média de idade de 34,3 anos (19-57) e seguimento médio de 22,7 meses (14-32). Em nove casos foi usada a placa T e em seis casos a fixação coracoclavicular com âncoras no processo coracoide e fios de Kirschner através da articulação acromioclavicular (AC). A avaliação incluiu o escore de Constant, satisfação pessoal e avaliação radiográfica. RESULTADOS: Ambas as modalidades de tratamento obtiveram consolidação em todos os casos. O Grupo 1 apresentou escore de Constant mais elevado (83,4) quando comparado com o Grupo 2 (76,4) p = 0,029. Nenhuma das técnicas apresentou complicações graves, embora complicações leves tenham sido observadas apenas no Grupo 2 (80%), a maioria delas a migração do fio de Kirschner e infecção superficial. CONCLUSÃO: O tratamento cirúrgico das fraturas da clavícula distal com placa T proporciona a mesma taxa de consolidação da fixação coracoclavicular com âncoras no coracoide e fios de Kirschner através da articulação AC e melhores resultados clínicos. NÍVEL DE EVIDÊNCIA: Nível III, estudo retrospectivo comparativo, estudo terapêutico. .

Terrible triad of the elbow: influence of radial head treatment / Tríade terrível do cotovelo: a influência do tratamento da cabeça do rádio

Objective: To test the null hypothesis that patients with the terrible triad of the elbow (dislocation together with fractures of the radial head and coronoid process) who are treated with open reduction and internal fixation of the radial head have final results that are comparable with those of patients treated with arthroplasty or partial resection of the radial head. Methods: Twenty-six patients with the terrible triad of the elbow who were operated by a single surgeon were evaluated on average 23 months after the surgery (range: 16–36 months). There were 17 men and nine women of mean age 41 ± 13.4 years. The fractures of the radial head were treated by means of osteosynthesis (12 patients), arthroplasty (nine) or resection of a small fragment or no treatment (five). Fixation of the coronoid process/anterior capsule was performed in 21 patients. The lateral ligament complex (LLC) was repaired in all the patients, while the medial ligament complex (MLC) was repaired in three patients whose elbows remained unstable after treatment for the radial head and LLC, but without fixation of the coronoid process. Results: The mean final range of flexion and extension was 112°. The mean pronation was 70° and supination, 6°. The mean DASH score (Disabilities of the Arm, Shoulder & Hand) was 12 and mean MEPI (Mayo Elbow Performance Index) was 87. According to the MEPI scores, 21 patients (80%) had good and excellent results. There was no statistically significant difference in the results between the patients who underwent fixation of the radial head and those who underwent arthroplasty or resection of a small fragment. Conclusion: There was no difference between the patients treated with arthroplasty of the radial head and those treated with other techniques. .

Objetivo: Testar a hipótese nula de que os pacientes com a tríade terrível do cotovelo (luxação associada a fraturas da cabeça do rádio e do processo coronoide) tratados com redução aberta e fixação interna da cabeça do rádio têm resultado final comparável aos pacientes tratados com artroplastia ou ressecção parcial da cabeça do rádio. Métodos: Foram avaliados, em média aos 23 meses (16 a 36) após a cirurgia, 26 pacientes com a tríade terrível do cotovelo operados por um único cirurgião. Eram 17 homens e nove mulheres, com média de idade de 41 anos (± 13,4). As fraturas da cabeça do rádio foram tratadas com osteossíntese (12 pacientes), ou artroplastia (nove), ou ressecção de um fragmento pequeno ou nenhum tratamento (cinco). Fixação do processo coronoide/cápsula anterior foi feita em 21 pacientes. O complexo ligamentar lateral (LCL) foi reparado em todos os pacientes, enquanto que o complexo ligamentar medial (LCM) foi reparado em três pacientes cujos cotovelos persistiam instáveis após o tratamento da cabeça do rádio e do LCL, mas sem fixação do processo coronoide. Resultados: O arco final médio de flexão e extensão foi de 112°. A pronação média foi de 70° e a supinação, de 6°. O escore Dash (Disabilities of Arm, Shoulder & Hand) médio foi de 12 e o Mepi (Mayo Elbow Performance Index) médio foi de 87. De acordo com o Mepi, 21 pacientes (80%) tiveram bons e excelentes resultados. Não houve diferença estatisticamente significativa entre os resultados dos pacientes submetidos a fixação da cabeça do rádio e aqueles submetidos a artroplastia ou ressecção de um fragmento pequeno. Conclusão: Não há diferença ...

Fratura extra-articular da extremidade medial da clavícula associada à luxação acromioclavicular tipo IV: relato de caso / Extra-articular fracture of the medial end of the clavicle associated with type IV acromioclavicular dislocation: case report

Ocorrendo isoladamente, as fraturas da clavícula e as luxações acromioclaviculares são lesões muito comuns. A combinação de uma luxação acromioclavicular e de uma fratura do terço lateral da clavícula não é rara. Entretanto, existem muito poucos casos descritos de luxações acromioclaviculares associadas a fraturas do terço médio da clavícula; aquelas associadas a fraturas do terço medial são ainda mais raras. Nós reportamos o caso de um indivíduo adulto do sexo masculino que sofreu uma luxação acromioclavicular (tipo IV) associada a uma fratura extra-articular desviada da extremidade medial da clavícula (grupo 3 de Almann) em um acidente ciclístico. O paciente foi tratado na fase aguda com redução aberta e fixação interna das duas lesões. Na avaliação clínica, 12 meses após a cirurgia, o paciente apresentava-se assintomático, com mobilidade ativa e passiva completa, força e resistência normais e simetria das cinturas escapulares. As radiografias e a tomografia computadorizada tridimensional mostravam subluxação posterossuperior persistente da articulação acromioclavicular e consolidação anatômica da fratura clavicular.

Fractures of the clavicle and acromioclavicular dislocations are very common injuries when they occur separately. The combination of an acromioclavicular dislocation and a fracture of the lateral third of the clavicle is not rare. However, there are very few reported cases of acromioclavicular dislocations associated with fractures of the middle third of the clavicle; those associated with fractures of the medial third are even rarer. We report the case of an adult male who suffered an acromioclavicular dislocation (type IV) associated with a displaced extra-articular fracture of the medial end of the clavicle (Almann group 3) in a cycling accident. The patient was treated during the acute phase with open reduction and internal fixation of the two lesions. At the clinical evaluation 12 months after the surgery, the patient was asymptomatic, with full active and passive mobility, and normal strength and endurance of the shoulder girdle. Radiographs and a three-dimensional CT scan showed persistent posterosuperior subluxation of the acromioclavicular joint and anatomical consolidation of the clavicular fracture.

Dispositivo de tração do membro superior para osteossínteses intramedulares bloqueadas anterógradas de fraturas diafisárias de úmero / Upper limb traction device for anterograde intramedullary locked nail of humeral shaft fractures

As fraturas diafisárias de fêmur e tíbia no adulto são, na sua maioria, tratadas cirurgicamente, geralmente através de osteossínteses intramedulares bloqueadas. Algumas fraturas diafisárias cominutivas e/ou muito desviadas podem representar um verdadeiro desafio técnico. As mesas de fraturas (ou ortopédicas), que permitem a estabilização instrumental vertical, horizontal e rotacional do membro, facilitam enormemente as manobras de redução e de colocação do implante e são amplamente utilizadas pelos cirurgiões ortopédicos. As fraturas diafisárias de úmero são, na sua maioria, tratadas não cirurgicamente. Entretanto, algumas requerem o tratamento cirúrgico, cujas indicações estão bem definidas na literatura. Podem ser fixadas através de placas ou de hastes intramedulares por via anterógrada ou retrógrada. No úmero, as manobras de redução da fratura e estabilização do membro para a implantação da haste intramedular são realizadas manualmente, geralmente por dois auxiliares e, por serem sujeitas à fadiga muscular, podem ser menos eficientes. O objetivo deste trabalho é apresentar um dispositivo externo de tração do membro superior para utilização em osteossínteses intramedulares bloqueadas anterógradas de fraturas diafisárias de úmero que permite a estabilização vertical, horizontal e rotacional do membro superior, de maneira similar àquela utilizada para os membros inferiores. O dispositivo é portátil, de construção simples, e pode ser instalado em qualquer mesa cirúrgica equipada com trilhos laterais. Foi utilizado no tratamento cirúrgico de 29 fraturas diafisárias de úmero com haste intramedular bloqueada anterógrada. Nossa experiência foi extremamente positiva. Não tivemos nenhuma complicação relacionada à sua utilização, que acreditamos ter facilitado, de maneira notável, os procedimentos cirúrgicos.

Diaphyseal fractures of the femur and tibia in adults are mostly treated surgically, usually by means of intramedullary locked nail. Some comminuted and/or very deviated shaft fractures can represent a real technical challenge. The fracture table, which allows for the vertical, horizontal and rotational instrumental stabilization of the limb, greatly facilitates reduction and implant placement maneuvers and are widely used by orthopedic surgeons. Humeral shaft fractures are mostly treated nonsurgically. However, some whose indications are well defined in literature require surgical treatment. They can be fixed by plates, or by anterograde or retrograde intramedullary nail. In the humerus, limb fracture reduction and stabilization maneuvers for implantation of intramedullary nails are done manually, usually by 2 assistants. Because they are subject to muscle fatigue, this option may be less efficient. The aim of this paper is to present an external traction device for use in anterograde intramedullary fixation of humerus shaft fractures that allows vertical, horizontal and rotational stabilization of the upper limb similarly to that used in the lower limbs. The device is portable, of simple construction, and can be installed on any operating table equipped with side rails. It was used in the surgical treatment of 29 humeral shaft fractures with anterograde locked intramedullary nail. Our experience was extremely positive. We had no complications related to its use and we believe it to have facilitated the surgical procedures in a remarkable way.

Técnicas de estabelecimento da cultura sobre a produção de sementes de capim-pojuca / Seed production of pojucagrass as influenced by crop establishment techniques

O capim-pojuca (Paspalum atratum cv. 'Pojuca') é uma gramínea tropical perene utilizada como pastagem cultivada. A produção de sementes dessa cultivar no ano agrícola do estabelecimento da cultura é irregular e, por essa razão, entre outubro/2002 e maio/2003, foi realizado um experimento em Planaltina (DF) para avaliar efeitos de épocas de semeadura e de densidade de plântulas no estabelecimento sobre a produtividade de sementes puras. As quantidades de sementes disponíveis à colheita manual foram influenciadas por época de semeadura e por densidade populacional de plântulas. Semeadura tardia (final da primavera) resultou em produtividade reduzida em conseqüência de redução do número de inflorescências m-2. Semeadura realizada em meados da primavera resultou em produtividades reduzidas por tombamento das plantas. Os efeitos adversos de épocas foram atenuados por redução na densidade populacional de plântulas, mas seu impacto sobre a produtividade de sementes foi menor que o resultante de épocas de semeadura. Nesse experimento, a maior produtividade de sementes puras (331kg ha-1), no ano agrícola de estabelecimento da cultura resultou de semeadura realizada em meados de novembro e onde, por ocasião do estabelecimento, havia 10 plântulas m-2.

Pojucagrass (Paspalum atratum cv. 'Pojuca') is a perennial tropical grass used as cultivated pasture. Seed production of this cultivar is erratic, especially in the year of the seed crop establishment. Between October 2002 and May 2003, an experiment was carried out in Planaltina (DF), Brazil, to evaluate the effects of time of sowing and of seedling population densities upon the seed production potential of this grass in the year of the crop establishment. Pure seed yield, harvested by means of the 'sweating' method, was affected both by time of sowing and by seedling densities. As time of sowing was delayed to late Spring, yield was reduced in association with a reduction in inflorescence density. In ealier sowing (mid Spring), seed yield was reduced as a consequence of plant lodging. The adverse effects of delayed sowing upon pure seed yield was attenuated by lower seedling population densities but this effect was not as pronounced as that resulting from time of sowing. Thus, the highest pure seed yield (331kg ha-1) in the year of crop establishment resulted from a mid-November sowing and where there were 10 seedlings m-2.

Infecção por micobactéria após videoartroscopia: o glutaraldeído pode ser o culpado? Estudo experimental in vitro / Mycobacterial Infection after videoarthroscopy: could glutaraldehyde be the culprit? An in vitro experimental study

OBJETIVO: Os autores avaliaram in vitro o poder de degermação do glutaraldeído a 2,2 por cento por 30 minutos, nas lâminas de shaver de 3,2mm de diâmetro, usadas em videoartroscopias. MÉTODOS: Foram utilizadas 40 lâminas, de 3,2mm, subdivididas em quatro grupos. Grupo I: 10 lâminas esterilizadas em óxido de etileno foram colocadas de forma estéril no meio de cultura Brain-heart infusion (BHI). Grupo II: 10 lâminas esterilizadas em óxido de etileno foram deliberadamente contaminadas pelas bactérias Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli, Streptococcus faecalis e Mycobacterium fortuitum e posteriormente colocadas no meio de cultura BHI. Grupo III: 10 lâminas esterilizadas em óxido de etileno foram contaminadas pelas mesmas bactérias e posteriormente imersas por 30 minutos em glutaraldeído e, após limpeza com soro fisiológico, colocadas no meio de cultura. Grupo IV: 10 lâminas esterilizadas em óxido de etileno foram utilizadas em artroscopias, posteriormente lavadas e imersas em glutaraldeído, também colocadas em meio de cultura. Nos meios onde houve crescimento bacteriano, este foi verificado em 72 horas de incubação, sendo esse tempo prolongado para sete dias para recuperação da micobactéria. RESULTADOS: Não houve crescimento de germes nos meios de cultura dos grupos I, III e IV, mas houve crescimento em todas as amostras do grupo II. CONCLUSÃO: A solução de glutaraldeído a 2,2 por cento, dentro do prazo de validade, utilizada por 30 minutos, mostrou-se eficaz, in vitro, na degermação de lâminas de shaver de 3,2mm de diâmetro, mesmo quando deliberadamente contaminadas por micobactéria de crescimento rápido.

OBJECTIVE: The authors made an in vitro assessment of the degermation power of 2.2 percent glutaraldehyde for 30 minutes in 3.2 mm diameter shaver blades used in videoarthroscopy. METHODS: 40 3.2 mm blades were used after being subdivided into four groups: Group I - 10 blades sterilized with ethylene oxide were placed in sterile state in a Brain-heart infusion (BHI) culture medium; Group II - ten blades sterilized with ethylene oxide were deliberately contaminated with Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli, Streptococcus faecalis, and Mycobacterium fortuitum and later placed in a BHI culture medium; Group III - 10 blades sterilized with ethylene oxide were contaminated by the same bacteria and later immersed in glutaraldehyde for 30 minutes, and after they were cleaned with saline solution, they were placed in the culture medium; Group IV - 10 blades sterilized with ethylene oxide were used in arthroscopic procedures , then washed an immersed in glutaraldehyde, and also placed in the culture medium. In the media were bacterial growth did occur, such growth was seen within 72 hours of incubation, such period being extended to seven days to retrieve mycobacteria. RESULTS: There was no germ growth in the culture media of Groups I, III, and IV, but bacteria grew in all samples of Group II. CONCLUSION: The 2.2 percent glutaraldehyde solution, within the validity period, used for 30 minutes, showed to be effective "in vitro", in the degermation of 3.2 mm Shaver blades even when they were deliberately contaminated by fast-growing mycobacteria.

Lesões do manguito rotador / Rotator cuff injuries

As lesões do manguito rotador representam um espectro de doenças que vão de uma tendinite aguda a uma lesão maciça comprometendo todos seus componentes. Sua prevalência é alta e varia de 7 a 40 por cento, aumentando de acordo com a idade. A literatura mostra uma possibilidade real de evolução das lesães parciais. Sua patogênese é ainda obscura, mas acredita-se que ela seja multifatorial, resultando de avascularidade, idade ou carga excêntrica, fatores que levam à falência de suas fibras e conseqüente diminuição funcional. Esta predisporia a ascensão da cabeça umeral, levando a impacto secundário na região subacromial. O impacto interno parece ser mais um componente da afecção. Com o avanço tecnol¢gico dos métodos de diagn¢stico, passaram-se a detectar, com mais precisão, as lesães parciais, da mesma forma que se determina o progn¢stico das lesães crônicas por meio de seu padrão e da degeneração gordurosa da massa muscular. A artroscopia trouxe contribuição significativa pela possibilidade de permitir o melhor entendimento das lesães, de corrigir os defeitos existentes e lesães intra-articulares associadas. A artropatia do manguito continua sendo uma patologia mal-entendida e não há ainda um método adequado de tratamento

Instabilidade multidirecional do ombro / Multilateral instability of the shoulder

Multidirectional instability, first described by Neer and Foster in 1980, still remains a not well-known condition and its etiology not clear. It is a complex entity and its pathophysiology is not very clear. However, an increased capsular volume that extends in the inferior, anterior, and posterior directions is always found, the rotator interval playing a role as a defect or an insubstantial attenuated tissue. This capsular laxity increases the glenohumeral translation in more than one direction when the capsular ligaments restraints fail. As the contralateral side has the same findings and most of the time remains stable, other factors besides the laxity seem to take part in the pathophysiology. The rotator cuff has a stabilizing effect as the scapulothoracic motion acts as a platform for the humeral head during active arm abduction. Some authors showed that patients with multidirectional instability have deficits in shoulder proprioception. Because of this, there is a agreement that treatment of this entity should begin with a rehabilitation program to improve the rotator cuff unit, scapular stabilizers, neuromuscular coordination, and proprioception of the glenohumeral joint. After six months, if the shoulder remains unstable, the patient becomes a candidate for surgical treatment. Capsular shift is the procedure of choice and nowadays it can be performed in three different ways: open,arthroscopically, or thermal shrink-age.

Osteossarcoma nos ossos da mão: relato de dois casos / Osteosarcoma in bones of the hand: report of two cases

The authors report two cases of osteosarcoma in the hand. They review the literature and show the different approaches to these rare lesions.

Hastes flexíveis bloqueadas: um novo método para o tratamento cirúrgico das fraturas do úmero proximal / Blocked flexible nails: a new method for the surgical treatment of proximal humerus fractures

Os autores apresentam os 19 primeiros casos de fratura do úmero proximal operados por um sistema de fixação intramedular denominado hastes flexíveis bloqueadas. O método foi baseado na fixação intramedular fechada, sem fresamento do canal (fixação biológica), que fornece boa estabilidade, limitada agressão aos tecidos moles, preservando o suprimento sanguíneo extra-ósseo e endosteal. É uma fixação intramedular retrógrada com incisão posterior e abertura do canal a 2,5cm proximais à fossa olecraniana. As hastes são disponíveis em dois tamanhos, compostas de fios de Kirshner, com um parafuso esponjoso fixo em sua ponta. O travamento distal é feito com um parafuso de interferência. São usados no máximo quatro e no mínimo três hastes em cada caso. A idade dos pacientes variou de 30 a 82 anos (média de 56,6 anos), 10 do sexo feminino e 9 do masculino. Eram 14 fraturas de duas partes (colo cirúrgico), 2 de três partes e 3 fraturas metafisiodiafisárias, com componentes justarticular. O seguimento máximo foi de 29 meses e o mínimo, de 6. Os resultados, usando-se o critério de avaliação da UCLA, foram 3 excelentes, 14 bons, 1 regular e 1 ruim.

Tratamento cirúrgico da síndrome do desfiladeiro cervicotorácico / Surgical treatment of the thoracic outlet syndrome

Os autores apresentam a revisäo de 36 casos operados da síndrome do desfiladeiro cervicotorácico (SDCT), com seguimento médio de 18,44 meses (DP = 11,56). Em 28 por cento dos pacientes havia mais de uma compressäo nervosa (síndrome da dupla compressao). Em 47 por cento dos casos o diagnóstico inicial foi de lesäo por esforços repetitivos (LER). O critério de avaliaçäo foi o proposto por Derkash et al. (1981) e popularizado por Wood et al. Encontrou-se resultado excelente/bom em 75 por cento dos casos, na análise conjunta dos pacientes. Foi feita também avaliaçäo separada de pacientes com SDCT do tipo neurológico verdadeiro, neurológico controverso e nos com diagnóstico prévio de LER, sendo encontrados resultados diferentes. Os autores mostram a incidência, discutem e apresentam as dificuldades diagnósticas, os exames complementares, os achados cirúrgicos encontrados, as complicaçöes e concluem quanto à indicaçao cirúrgica da SDCT.

Avaliaçäo da força dos rotadores externos e internos do ombro em atletas de voleibol / Evaluation of external and internal rotator muscle strengh in volleyball athletes

Os autores fizeram estudo comparativo do pico de força de rotaçao externa e interna do ombro, comparando membro dominante e nao dominante de 48 atletas jovens de vôlei, de alto potencial. Os resultados mostraram que 21 atletas (43,750 por cento) tinham força de rotaçao externa diminuída no lado dominante e 33 (68,750 por cento) apresentaram essa força maior no mesmo lado. Desses atletas, 27 já haviam apresentado episódio de dor em seu ombro dominante (56,250 por cento) e dos 21 atletas que tinham força de rotaçao externa diminuída no lado dominante, 15 (71,429 por cento) já haviam apresentado episódio de dor no ombro.

Fraturas da tuberosidade tibial anterior em adolescentes: relato de casos e revisäo da literatura / Fractures of the anterior tibial tuberosity in adolescents: case reports and review of the literature

Os autores relatam três casos raros de fraturas da tuberosidade tibial em adolescentes. Após revisao da literatura, sao detalhados a embriologia, a classificaçao, o mecanismo da lesao e a melhor forma de tratamento desta infreqüente lesao.

Compressäo do nervo supra-escapular: avaliaçäo de sete casos / Suprascapular nerve entrapment: evaluation of seven cases

Sete pacientes com compressäo do nervo supra-escapular foram tratados cirurgicamente. A dor era a queixa principal e de longa duraçäo, sendo de 11,4 meses o tempo médio de sintomatologia. Todos os diagnósticos foram confirmados por eletromiografia. Quatro pacientes tinham sua compressäo ao nível da incisura supra-escapular e três na incisura espinoglenoidal. Nos quatro primeiros, a descompressäo cirúrgica espinoglenoidal. Nos quatro primeiros, a descompressäo cirúrgica foi feita apenas na incisura supra-escapular e, nos outros três, o nervo foi abordado nos dois pontos. O tempo médio de seguimento pós-operatório foi de 31,7 meses. A dor desapareceu em todos os pacientes no pós-operatório. A atrofia muscular, principalmente do infra-espinhoso, nunca foi recuperada totalmente, apesar de haver ganho significativo da força de rotaçäo externa do ombro. Os autores concluem que esta síndrome deve ser incluída no diagnóstico diferencial do ombro doloroso e o tratamento cirúrgico deve ser considerado se houver evidências clínicas e eletromiográficas

Compressäo do nervo supra-escapular: avaliaçäo de sete casos / Suprascapular nerve entrapment: evaluation of seven cases

Sete pacientes com compressäo do nervo supra-escapular foram tratados cirurgicamente. A dor era a queixa principal e de longa duraçäo, sendo o tempo médio de sintomatologia 11,4 meses. Todos os diagnósticos foram confirmados por eletromiografia. Quatro pacientes tinham sua compressäo ao nível da incisura supra-escapular e três na incisura espinoglenoidal. Nos quatro primeiros, a descompressäo cirúrgica foi feita apenas na incisura supra-escapular e, nos outros três, o nervo foi abordado nos dois pontos. O tempo médio de seguimento pós-operatório foi de 31,7 meses. A dor desapareceu em todos os pacientes no pós-operatório. A atrofia muscular, principalmente do infra-espinhoso, nunca foi recuperada totalmente, apesar de haver ganho significativo da força de rotaçäo externa do ombro. Os autores concluem que esta síndrome deve ser incluída no diagnóstico diferencial do ombro doloroso e o tratamento cirúrgico deve ser considerado, se houver evidências clínicas e eletromiográficas.